医案名称：肝癌术后案

患者姓名：姚某 性别：男

第1次就诊

首诊日期：2023年11月12日

主诉：乏力

现病史：患者2010年体检发现乙肝，2019年3月体检发现肝内占位，进一步行肝脏MR增强示：肝右叶肝癌，遂于2019年3月18行肝癌手术切除，术后病理：肝细胞癌，MVI=M1，大小4.3×3.5cm。2022年1月复查发现新增肝左叶病灶（2×1.5cm），遂行介入治疗，后服用仑伐替尼靶向治疗（末次2023年3月）。2023年4月，肝脏MR示腹膜后多发淋巴结转移，于2023年5月8日行28次放疗，末次2023年6月15日。2023年10月16日，复查肝脏MR示腹膜后淋巴结转移，较前缩小；肝硬化，脾大；左侧肾上结节状增粗。AFP 135 µg/L↑，CA199 78.1 kU/L↑。2023年10月31日，PET-CT示肝脏局部术后改变，未见明确活性灶；胃小弯侧、腹膜后胰颈后方、左侧锁骨上窝多发淋巴结转移；右肺上叶后段近肺门胖实性小结节，左肺下叶外基底段小斑片灶；肝硬化、脾肿大；左侧肾上腺腺瘤可能大；左侧腹股沟斜疝。刻下：乏力，手脚轻微发麻，胃纳可，夜寐可，二便调。唇紫面暗目赤，舌暗红，苔薄白,脉沉细。

既往史：否认既往史

过敏史：否认过敏史

家族史：否认家族史

四诊摘要：乏力，手脚轻微发麻，胃纳可，夜寐可，二便调。唇紫面暗目赤，舌暗红，苔薄白,脉沉细。

中医诊断：肝积（阴虚血瘀、癌毒内窜证）

西医诊断：肝癌术后

治则治法：滋阴活血，攻癌解毒

处方：熟地黄15g，制山茱萸9g,山药15g,枸杞子15g,制黄精15g,燀桃仁15g,赤芍15g,牡丹皮15g,泽泻12g,茯苓皮15g,盐杜仲15g,川牛膝15g,山楂炭12g,六神曲炭12g,炒麦芽12g,炒鸡内金12g,薏苡仁30g，猫人参30g,石见穿30g。14帖，每日1剂2次200ml，水煎内服。

第2次就诊

就诊日期：2023年11月26日

主诉：同前

现病史：病史同前。2023年11月14日，白蛋白 34 g/L，总蛋白59 g/L，肿瘤标记物进行性下降：甲胎蛋白92 µg/L↑， CA199：63kU/L↑， 2023年11月19日，CRP: 92 mg/L, 红细胞 3.96* 10^12/L，血红蛋白 128 g/L，血小板 38*10^9/L。

刻下：药后乏力改善、大便成形，眼皮沉重、浮肿，手足发麻，纳可，夜寐可，盗汗，二便调。唇面暗目赤，舌暗红，苔薄白,脉沉细。

处方：维持上方不变。14帖，每日1剂2次200ml，水煎内服。

按语：

原发性肝癌是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，多数为肝细胞癌，是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有25万人死于此病。其临床主要表现为肝区疼痛，食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状以及腹水、黄疸等。在中医文献中，无原发性肝癌病名，但根据临床表现，相当于中医“肥气”“癥积”“积聚”“鼓胀”“痞气”“脾积”“肝积”等病的范畴。肝癌术后，患者正气亏虚，故见乏力；肝主藏血、主筋，《内经》有云：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。身体各个部位只有正常受到血液滋养，才能更好运用。患者肝阴不足，肝主筋功能异常，故出现手脚轻微发麻。阴液亏虚,不能制约阳气,使阳气亢盛,从而引起血液运行不畅,甚至停滞在局部,形成血瘀，出现唇紫面暗目赤症状。肝癌手术后的中医药治疗，以健脾理气，补气活血，解毒散结为原则，该患者经靶向及放疗治疗之后，重伤正气。据其症状、舌脉，治疗当扶正养阴，活血通络。熟地、山茱萸、山药、枸杞子、黄精、杜仲等药肝肾同补，养阴以扶正。桃仁、赤芍、丹皮、泽泻、茯苓皮等活血利水。补而不滞，通中寓补。山楂、六神曲、麦芽和鸡内金合用以固护患者胃气。随访二诊后患者乏力明显好转，指标改善，提示中医药有助于修复术后受损的机体，扶正元气，也能在一定程度上抑制肿瘤细胞，稳定病情，预防复发转移，延长生存时间。

老师评语（工作室老师）：

此案分析得当，体会深刻，对中医经典著作有深入的研究，不断丰富自己的知识储备。《难经·五十六难·论五脏积病》记载：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”。癌毒是肝癌致病的病理关键，内外合邪产生多种病理因素,如气滞、血瘀、痰凝、湿浊、湿热、火郁热毒错综夹杂,则癌毒内生。肝癌病理性质可概括为本虚标实、虚实夹杂。癌毒为标,气阴两虚、气血亏虚为本。肝癌病位在肝胆,与脾、肾密切相关,且预后不佳。

病历整理者签名：谢玮/李霞