医案名称：肝硬化案

患者姓名：王某 性别：女

第1次就诊

首诊日期：2023年5月31日

主诉：乏力1月余

现病史：患者于1995年因体检发现肝硬化后于当地医院定期治疗（具体不详）。2020年11月19日，复查：肝硬化，肝右叶膈顶2.3cm结节强化影，肝门静脉主干及分支血栓形成，脾静脉-肾静脉交通。2022年12月13日，东肝复查：肝右后结节较2022年7月相仿，考虑良性，胃镜发现隆起。2023年5月28日，复查B超：右肝低回声区（29mm），CA724:11 μg/L.刻下：纳差，口干口苦，无腹胀，大便干结，2日一行，寐艰。舌紫，苔薄黄，唇面暗目赤，脉沉细

既往史：否认既往史

过敏史：否认过敏史

家族史：否认家族史

四诊摘要：纳差乏力，口干口苦，无腹胀，大便干结，2日一行，寐艰。舌紫，苔薄黄，唇面暗目赤，脉沉细。中医诊断：肝积（气阴不足挟瘀）

西医诊断：肝硬化代偿期

治则治法：益气养阴活血

处方：太子参15g;五味子9g;枸杞子15g;山药6g;生白术15g;酸枣仁15g;珍珠母[先煎]15g;桃仁15g;红花3g;茯苓皮15g;石斛15g;山楂炭12g;鸡内金12g;杜仲15g;茺蔚子15g;赤芍15g;玉米须15g;炙甘草9g;麦冬15g。14贴，每日1剂2次200ml，水煎内服。

第2次就诊

就诊日期：2023年6月22日

主诉：同前

现病史：病史同前。

刻下：药后精神渐振、夜寐渐安，仍口干口苦、大便干。唇暗面晦且赤，舌暗红，苔薄白，脉细弦。

处方：上方减玉米须15g，加麦冬15g，牡蛎[先煎]15g，连钱草15g。14贴，每日1剂2次200ml，水煎内服。

第3次就诊

就诊日期：2023年7月22日

主诉：同前

现病史：病史同前。

刻下：服药后诸症明显好转。舌暗红，苔薄白，脉弦。

处方：效不更方，嘱患者再服14贴，巩固疗效。

按语：

肝硬化是多种原因引起的一种慢性、进行性、弥漫性炎症及纤维化肝病，在致病因子的反复或持续作用下，肝细胞呈弥漫性变性、坏死、凋亡，残存肝细胞再生，形成再生结节，结缔组织弥漫性增生形成纤维隔，最终分割及破坏正常肝小叶结构，代之以硬化结节及假小叶为特征的病理性改变。中医既往对于肝硬化并无专用病名，根据其不同的临床表现．将其归入“虚劳”“胁痛”“黄疸”“臌胀”“肝积”等病范畴。

凌师认为中医学对肝硬化的病因病机有多种认识，一般认为当与“湿热”“痰瘀”“毒邪”等多种致病因素有关。《素问·六元正纪大论》载：“溽暑湿热相搏，争于左之上，民病黄瘅而为肘肿。”《诸病源候论》提到：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故猝然发黄……此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤粗黑，如似肿状，名水蛊也。”《温疫论》载：“疫邪传里，遗热下焦，小便不利，邪无疏泄，经气郁滞，其传为疸。”指出黄疸的发生与外感湿热疫毒病邪密切相关。凌师认为：其发病当为慢性肝病迁延不愈所致。素体不足，外感湿热，脾失健运，湿热不化，蕴结脾胃，熏蒸肝胆，肝失调畅，胆失疏泄，肝胆湿热为患，日久损及肝阴。脾为后天之本，脾虚则气血生化乏源，精血不化，肝肾亏虚“肝主藏血，脾主统血”，肝血不足，瘀阻络脉，以致气、血、痰、湿等互结于胁下，最终形成瘕积、臌胀病症。此病患者肝、脾、肾诸脏俱损，且有“湿”“热”“痰”“毒”“瘀”等多种致病因素相互作用，属于本虚标实之证，病情复杂多变，不一而同。因而在临床治疗中，综合患者的病因病机，结合临床诊断、体质差异，辨证分型论治。

凌师治疗肝硬化讲究顾护脾胃，脾为后天之本，气血生化之源，仓廪之官，营养四旁，五味出焉。饮食不节，劳逸失调，脾胃亏虚则气血生化乏源，无以濡养四旁，以致机体卫外无力。六淫、疫毒之邪侵袭人体脏腑，伏于体内，久而成积。该患脾气虚，脾气虚不能运化水谷则见纳差。脾虚不能为胃行其津液，津液失去正常的运行敷布，停留而为水湿，故《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”。反之水湿内停，阻遏阳气，又会影响脾的功能，气行则血行，气滞则血瘀，故出现唇面暗目赤等症状。湿邪亦是肝硬化发病的主要原因之一，脾主运化，脾虚则湿浊不化，久则化热成瘀而致病。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治第一》有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故而治疗此病时应注意时时顾护脾胃之气，以健脾扶正为先，脾气健旺则气血生化有源，水湿得以运化，无以成积。太子参、五味子、山药、白术、鸡内金、山楂炭等益气养阴，健脾以扶正。桃仁、红花、茯苓皮等活血利水，祛除水湿、瘀血等有形之邪。另外，还有攻补兼施对于肝硬化合并腹水患者，虽然病症复杂。仍应辨清虚实情况。可从患者的精神状态、腹部体征、舌苔脉象等方面加以辨别区分。如腹部膨隆、皮肤紧绷。精神尚振，伸舌有力，舌质不绛，舌面有苔，多属实证，可先予攻邪逐水，再予扶正补虚。如虽有腹水，但腹部皮肤松弛，神疲乏力，精神萎软，伸舌无力或舌体颤动，舌绛无苔者，多属虚证，则应先培补正气，再酌加逐水攻邪药物。

老师评语（工作室老师）：

此案分析得当，体会深刻，该生充分领会了凌老因人制宜的治疗原则。肝属木，脾属土，与肝相关的心、脾、肾三脏共同维系着人体正常的生理功能。而肝硬化则是因为长期肝脏病变，气血不畅，导致肝脏功能障碍、血液循环不佳，进而引起全身多个系统的异常表现。中医对于肝硬化的治疗，重视滋养肝肾，温脾和胃。肝病发展至肝硬化的过程中，瘀血阻络也是重要的病因之一，所谓“血不利则为水”，常加充蔚子、茯苓皮等加强活血利水作用。《灵枢·病传》曰“病先发于肝，三日而之脾，五日而之肾”。《脉经·卷六》“肝病传脾，脾当传肾”。所谓首治邪已侵之所，先安未受邪之地。故在治疗过程中要始重视脾肾二脏。

病历整理者签名：谢玮/李霞