根据国际癌症研究机构估算，2020年全球新增癌症病例1930万例 ,死亡1000万例。根据世界卫生组织的估计，在全球183个国家中，癌症是年龄低于70岁人群的第一或第二大死因。中医药治疗恶性肿瘤的理论与实践在国内外均得到广泛认可，已被公认为我国肿瘤防治的重要特色。恶性肿瘤的中医病因病机研究也越来越受到同行专家的高度重视。众所周知,恶性肿瘤在临床上呈现出复杂性、特异性、夹杂性等特点,但恶性肿瘤区别于其他内科疾病的核心病机究竟是什么,迄今尚未 达成共识。本文以肝癌发生发展过程中的病机演变特征为切入点 ,提出恶性肿瘤“双重病机”的概念,并结合本团队30余年的临床实践对这一概念进行初步剖析,以讨教于同行。

1 “双重病机”的概念和意义

恶性肿瘤的防治是一场正邪对峙、消灭改造并举 ,乃至人瘤共存的持久战。若要在这一持久战中真正取胜,首先必须充分认清恶性肿瘤病机转归的特征。笔者认为,恶性肿瘤属于中医内科疾病中的一类,具有所有内科疾病的共性,但它更是一类十分特殊的疾病,具有区别于其他内科疾病的明显特征,完全套用内科疾病的病机理论很难全面地阐述其发病机制。因此,笔者以肝癌作为切入点,在基于对其中医证候开展现场调查的基础上,结合病理特征分析,提出了恶性肿瘤“双重病机”的概念。笔者认为,恶性肿瘤病机应该包括特异病机和常规病机两部分。既有作为特异病机的“癌毒盛衰”贯穿疾病的始终,其具有隐匿、凶顽、多变、损正、难消等特点；又有作为一切内科疾病都具备的常规病机的“机体阴阳失衡,脏腑功能失调”,其产生的风、寒、湿、热、火、痰、瘀、气、水、饮等病理因素之间相互转化、兼夹。特异病机和常规病机是疾病变化机理中的两个不同维度,两者相互独立,又相互影响、相互支撑。常规病机为特异病机的出现提供条件,特异病机影响常规病机的转化过程,前者具有普遍性,后者具有特殊性,共同构成了恶性肿瘤的完整病机。

在论治复杂性疾病时,周仲瑛等 和胡镜清分别提出了复合病机理论、病机兼化理论。“双重 病机”概念与前两种理论具有一定的相似性,但又不完全相同。“双重病机”能够更系统地展示出疾病特征、病邪性质与程度,与患者体质、病程长短、社会环境等密切相关,从两个不同维度关注恶性肿瘤这类复杂性疾病的发病与转归。故在恶性肿瘤论治过程中,当先辨特异病机,再辨常规病机,两者结合,对人瘤的综合状态进行评估,如癌毒内壅、阴虚血瘀,癌毒未尽、气阴不足等,从而为临床立攻守之策提供依据。

2 “癌毒盛衰”是恶性肿瘤的特异病机

中医古籍里虽然没有恶性肿瘤的病名 ,但与其类似的症状证治却有不少记载 ,如肝癌多罗列在“积聚”“癥瘕”“胁痛”“噎膈”“黄疸”等病之中 ,多从行气、活血、化瘀、祛痰、化湿等角度进行论治。“ 癌毒”一词首先由南京中医药大学张泽生教授提出,用以阐述宫颈癌邪实方面的病机 。其后 ,多 位中医学者将“癌毒”一词引入恶性肿瘤中,充当肿瘤发病过程中的病因、病机和病理产物。近年来,随着认识的深入,逐渐出现癌毒病机新说。笔者认为,“癌毒盛衰”是恶性肿瘤的特异病机 ,癌毒存在有形与无形之区分。有形癌毒定义为已经形成的和不断新生的癌细胞或以癌细胞为主的积块与其周围微环境构成的统一体。有形癌毒的盛衰可以通过甲胎蛋白、癌胚抗原等实验室指标及计算机断层扫描、B超、磁共振 成像等影像学检查进行动态监测;无形癌毒暂被定义为有形癌毒在形成过程中及其形成前后严重影响机体生理病理过程的尚未能够被人类检测和诠释的各类致病性因素。无形癌毒广泛存在于体内,从头到脚 ,无处不至。肿瘤之所以能复发转移,与有形癌毒直接相关,但更受到无形癌毒之影响。有形癌毒是无形癌毒的重要表现形式,无形癌毒凝结不解则易形成有形癌毒。

以肝癌为例,在该病的发生发展过程中,“癌毒盛衰”可以呈现出癌毒初萌、癌毒渐增、癌毒内壅、癌毒内窜、癌毒未尽、癌毒已尽、癌毒复燃等不同状态。癌毒初萌多处于肝癌癌前病变期或者早癌期,癌毒初起，毒势不鸱,正气未虚,伤人之力有限,故往往不易被发现。癌毒渐增多处于肝癌的进展期,要么没有早期发现,要么发现之后虽通过包括手术、肝动脉化疗栓塞术(TACE)、分子靶向治疗、免疫治疗在内的多种治疗,仍不能控制瘤体的增大,正气渐显颓势,邪气逐步向内深入。癌毒内壅多处于恶性肿瘤的肆虐期,癌毒集聚于体内,肆意吞噬人体的气血津液以充养,导致五脏六腑失于濡润,机体功能严重失调。癌毒内窜多处于肝癌的转移期,癌毒在人体内,无论正气强弱与否,都可以经三焦、气街、四海、经络、膜原等通道向体内迁移。癌毒未尽多处于肝癌的治疗之后,虽已应用各种治疗手段,有形癌毒得以清除或明显受到控制,但是仍有部分有形癌毒始终不能溃散,甚或转为无形癌毒,伺机再次卷土重来 ,即“炉烟虽熄 ,灰中有火也”(《温热论》)。癌毒已尽多处于肝癌的有效治疗之后,在公认的时间窗内不再复发,原发灶已无活性,亦未出现新发灶,人体恢复正常状态,在此期间只需积极调理,维持人体阴阳平衡即可。癌毒复燃指的是肝癌复发,经各种手段治疗后,有形癌毒虽已消失,但机体阴阳失衡尚未完全纠正,无形癌毒仍伺机成燎原之势,再次出现有形癌毒。

总之,癌毒是一类特殊性质的毒邪,其致病性更强,毒性更深,黏滞不化,缠绵难愈,易损正气。正如《仁斋直指方论》所云:“癌者,上高下深,岩穴之状, 颗颗累垂……毒根深藏,穿孔透里。”故就恶性肿瘤而言,“癌毒盛衰”是决定疾病发生发展的关键,是肿瘤防治过程中理法方药的重要依据。

3 初郁、中热、终虚是恶性肿瘤的常规病机转化

恶性肿瘤发生发展的阶段不同,临床表现不一, 但其常规病机转化具有一定的规律。有研究指出,肝癌TNM分期的Ⅰ期以肝郁气滞最多, Ⅱ期以肝郁气滞、肝郁脾虚最多, Ⅲ期以湿热蕴结最多, Ⅳ期则多从脾虚、阴虚考虑。谢长生等发现,肺癌 TNM分期的Ⅰ期以痰浊壅肺证多见,Ⅱ期以热毒蕴肺证多见,Ⅲ期以气阴两虚证多见,Ⅳ期以气阴两虚证多见。易维真等对乳腺癌病例进行分析,发现早期病机多为肝郁痰凝,后期则以正虚毒炽为主。柏连松发现,大肠癌会表现出早期气滞血瘀、湿热毒蕴,中期正虚邪实,晚期正气衰败的病机演变规律。本团队通过近30余年的临床实践,在对九江市第一人民医院和启东肝癌防治研究所的肝癌及癌前病变患者开展横向和纵向现场调查的基础上,对肝癌不同时期的证候进行研究,明确了原发 性肝癌病机呈现早期郁化、中期热化、终末期虚化的演变特征,现简述如下。

3.1 早期郁化

郁化指的是由于各种原因导致气机郁滞,以及因郁滞产生瘀、毒、热及其他病邪两种情况.气机郁滞在早期肝癌中极其常见,《灵枢·百病始生论》曰:“若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通……着而不去 ,而积成矣。”即七情内伤,气机上逆,脏腑不通,郁滞不解,而成积块。

从郁的成因来看,外感淫邪、劳逸失常、饮食失度、感受毒邪、情志不遂均可引起气机郁滞 ,肝失条达。其中,情志不畅是气机郁滞的常见原因之一,《杂病源流犀烛》载:“肝其体本柔而刚,直而升,以应乎春,其性条达而不可郁,其气偏于急而激暴易怒,故其为病也,多逆。”有学者统计,临床上80%以上肝癌患者与情志不和、肝郁气滞有关。临床实践也反复证明 ,情志不畅极易促进肝癌的恶化。

气机郁滞,肝木不达,日久则易变生他邪,郁而化热是常见的结果之一,解郁方法在肝癌中逐渐得到诸多学者的关注。钱英指出,肝癌其他病理因素,如气滞、湿聚、热毒均以肝郁为先导,因此,重视解郁,包含理气、疏肝、行气、散气、通宣等治法的使用。解郁之关键在于调肝,其一,肝脏调节全身之气的升降出入,气机郁结则津停血瘀,气血和调,则痰饮、水湿、瘀血等失其生长之根,这有赖于肝的条达之性;其二,肝脾同处中州,肝脏受邪最易克伐脾脏,调肝则脾旺,后天之本稳固;最后,肝癌患者最易焦虑紧张,调畅情志可促进机体功能的恢复,亦依赖于肝的疏泄之功。早期肝癌患者临床多见性情急躁,胸胁胀满、甚则连及脘腹, 口干口苦,神疲乏力, 胃纳不佳,便溏,舌红苔白,脉弦等。值得注意的是, 早期的乏力并非脾虚,而是由于肝为“罢极之本”,肝之为病,则不耐疲劳;胃纳不佳、便溏亦非脾虚,而是肝气乘脾,脾的生理功能不能正常发挥所导致。 在治疗上，《证治汇补》言:“郁病虽多,皆因气不周流。法当顺气为先,升提为次。”可以柴白枳陈方加减,选用柴胡、白芍、枳壳、陈皮、当归等药。

3.2 中期热化

热化指的是在各种因素影响下引起的火热征象,是肝癌进展过程中重要的催化剂。其一,我国大部分原发性肝癌患者都有病毒性肝炎感染史,中医学认为,这类疾病属于湿热毒邪范畴,具有长期潜藏的特性,到了肝癌中期,伏邪引动,热势见矣;其二,气机郁滞,壅塞于内,郁而化火;其三,癌毒内聚,导致痰、湿、瘀等病理产物堆积,日久亦会化热;最后,中期肝癌患者接受多种治疗,如放射治疗和TACE之热毒,会进一步加重热势。

热化是原发性肝癌病程发展的重要趋势,中医典籍中也存在相关记载,《仁斋直指方论》载：“癌者颗颗累积,热毒深藏。”《杂病广要》言:“大抵积之初固为寒,积之久则为热矣。”临床发现,湿热聚毒证是肝癌巴塞罗那分期中C期的主要证候。实验观察发现,清热解毒方在一定程度上抑制了肝癌的疾病发展过程。临床研究证明,清热解毒方配合TACE能改善中晚期肝癌患者的生存质量 ,减轻不良反应,延长生存期。何任认为,在肝癌的发生发展过程中,总有邪毒积聚、郁久化热之病机,清热解毒法为治疗肝癌时最常用的祛邪方法。中期肝癌临床多见上腹部肿块灼热、疼痛拒按,胸胁苦满,口苦咽干,恶心呕吐,小便短赤,大便不爽等症状,舌苔黄腻,脉弦数或弦滑有力,可从栀芩苦夏方加减入治,选用栀子、黄芩、苦参、夏枯草、薏苡仁等药。肝癌中期热化过程中很少仅仅表现为单证,往往兼有气滞、血瘀、湿滞乃至阴虚,但在此阶段热化是病机转换的主导趋势。

3.3 末期虚化

据统计,在九江市第一人民医院中医肿瘤科住院治疗的871例原发性肝癌初发患者中,虚证表现明显的患者79例，仅占全部患者的9.1%.由此可以看出,肝癌发病并不完全因虚致病。但进入终末期后,患者体内正不抗邪,邪气稽留,身体羸弱 ,此乃因癌致虚。李中梓《 医宗必读》言:“初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻。中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补。末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补。”一方面,因实而肆意攻伐,过度使用手术、放射 治疗、TACE、分子靶向药物、免疫治疗药物等手段,导致机体正气受损;另一方面,癌毒内伏,不断掠夺人体气血津液以充养自身。正虚邪实,瘤体迅速生长、扩散及转移,身体愈虚。虚化是原发性肝癌终末期最重要的病机转化,此期当扶正培本、对症处理方可顺其自然。

虚化是原发性肝癌终末期病机转化的明显特征,虽有各种不同的临床表现,但总体而言,以阴虚血瘀为最多。九江市第一人民医院中医肿瘤科对2328例终末期肝癌患者的证候分析发现,80%以上患者表现为阴虚血瘀。究其原由,首先,癌毒内踞,煎熬肝阴,血不能藏,聚而为瘀;其次,肝气克伐中焦,脾胃运化失司,津液乏源,血行失畅,易成瘀滞;最后,在治疗过程中 ,如果不能合理使用攻邪手段,耗损阴液,败血停聚,新血不生,易成瘀血。血瘀虽然贯穿肝癌发病的全过程,但越至后期,血瘀程度越发凸显。西医学也发现,肝癌患者存在肝脏乃至全身性血液动力学紊乱,血液处于高度的浓、黏、聚、凝状态。阴虚血瘀是晚期肝癌最主要的证候,临床多见上腹部肿块疼痛,胁肋隐痛,腹部青筋毕露,腰膝酸软,神疲乏力,面色萎黄,形体消瘦 ,食欲不振,五心烦热,低热盗汗、夜晚尤甚、甚至动辄喘息等症状,舌红少苔或光剥有裂纹,舌下络脉严重曲张,脉细无力。可从斛生麦杞方合赤丹桃鳖方加减入治,选用石斛、生地黄、麦冬、枸杞子、赤芍、牡丹皮、桃仁、鳖甲等药。

末期最终发展为阴损及阳,部分患者也会出现阴阳互损的病机,临床多见腹胀如鼓、腰膝或下腹冷痛、四肢乏力、畏寒肢冷、动辄冷汗出、溲清便溏等症状,舌淡胖、舌苔厚腻,脉沉迟无力。若阳虚甚者,失其温煦之力,不能化气利水,腹水、肝肾综合征等较为常见;若阳虚不能鼓舞气血,血运发生障碍,血行脉外,则有出血症状;此外,阳气亏虚,癌毒内踞,产生各种病理产物,导致腑气不通,脑窍蒙蔽,可发生肝昏迷。治疗上可从附桂姜蓉方加减入治,选用附子、肉桂、干姜、肉苁蓉等药。若阳虚厥逆,在西医学常规急救的同时,紧急静脉滴注参附注射液以回阳救逆。本期以扶正为主要治法,但扶正的同时不忘 祛邪,也应根据患者病情状态适当配伍解毒攻毒之药。

4 小结

本文在恶性肿瘤病机研究领域明确提出了“双重病机”的概念,并以肝癌为例,结合其发生发展特征研究和临床应用实践,初步阐释了“双重病机”的理论依据及其在临床的指导意义。笔者认为,恶性肿瘤这类复杂性疾病的病机具有双重性特点,包括特异病机和常规病机,两者的关系可借鉴“土壤-种 子”假说。常规病机作为“土壤”,为特异病机的出现提供充分的养料,若不能及时地纠正这种环境,会导致特异病机不断发展壮大;特异病机作为“种子”,若不能及时地扼杀这一萌芽,则 会污染“土壤”,导致常规病机继续向前进展。特异病机和常规病机并不是相互独立的,而是紧密联系的。因此,临床上治疗恶性肿瘤宜先辨特异病机,再辨常规病机,客观评价正邪力量对比,从而灵活使用攻补之法。鉴于肝癌基础与临床研究提出的恶性肿瘤“双重病机”概念,能否为临床诸多具有特异病机的慢性病、疑难病的病机研究提供一定的参考还有待进一步观察 ,恳请得到同道们的批评指正。