赵某，男，28岁，已婚，警察，浙江人，居住浙江慈溪高层住宅小区

初诊：2005年8月9日（农历七月初五，立秋后6天）

主诉：双下肢乏力1月余。

现病史：患者2005年7月以来自感双下肢乏力，偶有胁肋不适，于2005年8月4日在当地医院检查示：乙肝“大三阳”，乙肝病毒DNA定量检查5.8×10⁸ copies/ml，血常规、肝功能未见明显异常,曾于当地口服大黄[zhe]虫丸、利肝隆片等半月余，效果不显，遂前来就诊。就诊时患者时有下肢乏力，腰酸，口干，纳寐尚可，二便调。

体检：神志清，精神可，面色略黯，全身皮肤及巩膜无黄染；心率76次/分，律齐，两肺未闻及干湿啰音；腹平软，右胁肋部无压痛；舌红而胖，边有齿痕，苔薄黄腻，脉弦细。

辅助检查：乙肝病毒DNA定量检查5.8×10⁸copies/ml，血常规：白细胞9.4×109/L，红细胞3.7×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板200×109/L；肝功能：总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素10.1μmol/L，丙氨酸转肽酶30U/L，门冬氨酸转肽酶26U/L；甲胎蛋白＜30μg/L。

中医诊断：胁痛（湿热内蕴，肝肾阴虚）

西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎

辨证论治：患者感染乙型肝炎病毒，且长期嗜食烟酒，饮食不节，久则脾胃受损，运化失职，酿生湿热，困阻肢体，故见乏力，浸渍于舌，可见舌红体胖，边有齿痕，苔薄黄腻；湿热流于下焦，化生阴火，暗耗肝肾之阴，可见腰酸、口干；脉弦细为肝阴不足之象。观其脉证，证属湿热内蕴,肝肾阴虚，治当清热利湿，滋补肝肾。处方：

熟地黄30g，山萸肉15g，杜仲15g，川牛膝15g，虎杖根15g，板蓝根15g，垂盆草15g，金钱草15g，车前子（包煎）30g，六月雪15g，鸡内金12g，焦三仙（各）12g。30剂，每日1剂，水煎取浓汁300ml，温服。

嘱清淡饮食、富有营养，戒烟限酒；避免过劳，起居有时，保证睡眠，调摄情志。

复诊

二诊：2005年9月6日

服用前方加减月余，腰酸、乏力明显减轻，但服药后上腹部略有不适，时时有便意。2005年9月1日复查肝功正常，乙肝病毒DNA定量检查9.49×10⁷copies/ml。刻下：纳可，寐安，小便略黄。舌红，体胖大，边有齿痕，苔薄黄，脉弦细。中医辨证为湿热未尽，肝肾不足。继续清化湿热，调补肝肾。前方加生黄芪30g、太子参30g。30剂。

三诊：2005年11月15日

3月后来诊，患者腰酸、乏力已不显，纳食佳，寐安，二便调。复查肝功能正常，乙肝病毒DNA定量检查1.221×10⁸copies/ml。舌质偏红，体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉弦而有力。中医辨证为湿热未尽，治以清热解毒，佐以滋肾疏肝。处方：柴胡12g，杜仲15g，虎杖根15g，板蓝根15g。

嘱长期服用。

四诊：2006年1月3日

患者因春节期间饮食不节，过食肥甘，加之加班，休息不佳，近日乏力明显，易疲劳汗出，纳可，小便黄，大便尚调。舌质红，体胖大，苔薄黄，脉弦稍滑。辨证为脾气亏虚，湿热内蕴。治以健脾益气，清热解毒。处方：

金银花30g，板蓝根15g，虎杖根15g，柴胡12g，炙甘草10g，太子参30g，煨陈皮12g，炒山药12g，鸡内金12g，焦三仙（各）12g。14剂。

嘱患者清淡饮食；保证睡眠，注意休息。乏力等症状消失后继续长期服用三诊处方。

病程观察：患者自此后间断服用中药汤药，2007年1月24日复查乙肝病毒DNA定量检查降至4.37×10⁴copies/ml，病情稳定，目前仍在跟踪随访中。

医案分析：慢性乙型病毒性肝炎（简称“乙肝”），可参照祖国医学“胁痛”、“黄疸”、“积聚”等病证进行辨治。感染乙肝病毒为本病的根本原因，但许多乙肝病毒携带者并一定不发病，只有在身心过劳、饮食不节或情志失调时，机体防御功能减退，病毒乘势大量复制，影响脏腑功能，肝失疏泄，脾失健运，产生痰湿、瘀血等病理产物，迁延日久乃成。慢性乙肝临床证候多虚实相兼，错综复杂，以肝功损害，肝纤维化为主要病理改变，本虚标实，瘀血、痰湿、邪毒阻滞肝络为其病机特点。毒、痰、湿、瘀、虚多种病机交织缠绵贯穿于该病的全过程，只是在不同阶段又有所侧重，临床在整体观念和辨证论治的指导下以清除和控制乙肝病毒为其治疗的主要着眼点。本例患者发病时病毒复制旺盛，湿热征象明显，同时伴有肝肾不足等正虚表现，故遵循辨证论治的原则选择虎杖根、板蓝根、六月雪等既能清热利湿，又具有良好抗乙肝病毒作用的药物祛邪，同时辅以熟地黄、山萸肉、杜仲、川牛膝滋补肝肾，扶助正气。待患者临床症状不显，则精减药味，小方久服，补虚泻实，邪正兼顾，既利于患者接受，又防伤正生变，疗效满意。

  病历整理者签名：岳小强